Pericardite

O pericárdio é uma membrana que envolve o coração, dando sustentação e proteção. É constituído por 2 folhetos ( visceral e parietal ) com um espaço virtual entre eles, onde há mínima quantidade de líquido lubrificante capaz de facilitar a movimentação de um folheto sobre o outro a cada batimento. O folheto visceral está aderido à superfície externa do músculo cardíaco. O pericárdio pode ser acometido por algumas doenças e inflamar, recebendo o nome de pericardite.

Diversas doenças causam pericardite. Classificamos a pericardite de acordo com sua causa em pericardite primária ou secundária e de acordo com seu tempo de evolução em aguda ou crônica.

PERICARDITE AGUDA PRIMÁRIA

– Infecção viral: Geralmente 10 a 20 dias após uma infecção das vias aéreas superiores ( gripe ou resfriado ) ou uma gastroenterocolite aguda de causa viral os sintomas aparecem, principalmente dor no peito. Diversos vírus estão envolvidos com a pericardite aguda viral: virus coxsackie B, ecovirus, adenovírus, vírus influenza A e B, enterovírus, vírus da caxumba, vírus Epstein-Barr, vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus do herpes simplex, o vírus da varicela-zoster (catapora), vírus do sarampo, vírus parainfluenza tipo 2, vírus sincicial respiratório, citomegalovírus e os vírus das hepatites A, B ou C.

– Idiopática: alguns autores definem a causa idiopática ( sem causa definida ) como a causa mais comum. Realmente é muito difícil isolar o agente causador nas pericardites agudas primárias, por isso a causa idiopática prevalece. Contudo, acreditamos que esses casos são causados por vírus que não foram isolados. A causa idiopática é tratada da mesma forma que a pericardite viral, ou seja, com anti inflamatório e suporte clínico.

PERICARDITE AGUDA SECUNDÁRIA

– Infecção bacteriana: geralmente o quadro clínico é mais expressivo, com sintomas mais exuberantes e necessidade de uso de antibióticos para o tratamento adequado. É comum a correlação com outras infecções bacterianas como endocardite e pneumonia.

– Tuberculose: no Brasil devemos pensar nesse diagnóstico, principalmente em pessoas com febre alta, sudorese, inapetência e emagrecimento de evolução subaguda.

– Radiação: pessoas submetidas a tratamento radioterápico no tórax estão sob risco de acometimento do pericárdio, podendo inflamá-lo e levar à pericardite actínica. Câncer de mama, pulmão e linfomas são as neoplasias mais comuns.

– Trauma: trauma torácico fechado pode causar pericardite traumática por contusão. É uma condição grave e requer monitorização intensiva. O risco de tamponamento cardíaco é grande.

– Doenças autoimunes: Hipotireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo, são possíveis causas de pericardite. O tratamento de cada uma dessas doenças é a principal estratégia terapêutica para a melhora do pericárdio.

– Neoplasias: metástases podem acometer o pericárdio, levando a pericardite. Cãncer de pulmão, de mama e linfomas são os principais.

– Insuficiência renal: pacientes urêmicos devido à falência renal terminal podem ter o pericárdio acometido. Esses casos são muito graves e necessitam, de hemodiálise para o tratamento adequado.

– Infarto agudo do miocárdio: infarto com supradesnivelamento do segmento ST, antigamente chamado de infarto transmural acometem o epicárdio e podem levar à pericardite isquêmica na fase aguda. Há descrição de uma pericardite algumas semanas após o infarto, de possível causa imunológica chamada síndrome de Dressler. O tratamento é com medidas de suporte.

– Medicamentos: há descrição na literatura sobre alguns medicamentos que podem desencadear pericardite. São eles: hidralazina, isoniazida, procainamida, fenitoína, fenilbutazona, trombolíticos, anticoagulantes e outros.

O quadro clínico típico é manifestado por dor torácica em pontada, de início agudo, que piora à inspiração profunda e ao deitar-se. Em alguns casos há referência à irradiação para o trapézio. Sentar-se e inclinar-se para frente alivia o sintoma. Em alguns casos pode ter febre, cansaço, palpitação, mal estar. Nem sempre a apresentação clínica é típica e por isso o diagnóstico diferencial com outras doenças potencialmente graves deve ser feito. Os principais diagnósticos diferenciais a contemplar são: infarto agudo do miocárdio, dissecção da aorta, embolia pulmonar, pneumonia. De acordo com as causas da pericardite, sintomas específicos de cada doença devem ser pesquisados para auxiliar na formulação da hipótese diagnóstica.

A pericardite pode evoluir de forma desfavorável e complicar com derrame pericárdico, ou seja, acumular líquido entre os dois folhetos ( visceral e parietal ). O acúmulo de grande quantidade de líquido pode prejudicar o relaxamento do coração e restringir o enchimento das câmaras cardíacas, levando ao colapso hemodinâmico. Essa grave condição chamamos de tamponamento cardíaco e merece tratamento emergencial por causar risco iminente à vida. A drenagem cirúrgica do líquido pericárdico é o tratamento emergencial necessário.

A pericardite crônica constritiva é uma outra complicação possível. O processo inflamatório crônico leva à perda da elasticidade e calcificação do pericárdio, prejudicando o relaxamento do coração e restringindo seu enchimento. O coração funciona constricto. Essa condição é grave e leva à insuficiência cardíaca diastólica restritiva de difícil manejo clínico e com prognóstico muitas vezes reservado. A cirurgia para decorticação pericárdica pode ser uma alternativa para melhorar a constrição imposta pelo pericárdio, entretanto se trata de cirurgia com alta morbidade e resultados controversos.

O diagnóstico da pericardite é clínico. História e exame físico são suficientes para elaborar a hipótese diagnóstica e definir os diagnósticos diferenciais pertinentes. No exame físico, há um dado que quando presente define o diagnóstico que é o atrito pericárdico auscultado pelo estetoscópio, entretanto não é todos os casos que temos esse sinal. Logicamente alguns exames complementares auxiliam no diagnóstico e também no prognóstico. Eletrocardiograma (possui alterações sensíveis e específicas muito relevantes), radiografia de tórax, exames laboratoriais, ecocardiograma, ressonância nuclear magnética do coração e até pericardioscopia com biópsia e coleta do líquido pericárdico são ferramentas diagnósticas possíveis devem ser utilizadas caso a caso. Na maioria das vezes, definimos o diagnóstico com história, exame físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais.

O tratamento da pericardite aguda primária idiopática ou viral é realizado com antiinflmatórios (ácidoacetilsalicilico em dose antiinflamatória é uma possibilidade), colchicina e sintomáticos. É importante evitar esforço físico e ter dieta e hidratação adequadas. Na maioria das vezes não há necessidade de internação. Já na pericardite secundária o tratamento deve ser direcionado para a doença causal. Em casos de tamponamento cardíaco o tratamento é cirúrgico e consiste na drenagem do líquido pericárdico. Em situações extremas de parada cardiorrespiratória por tamponamento cardíaco deve ser realizado a punção de Marfan com aspiração do líquido pericárdico, além das manobras de ressucitação cardiopulmonar.