Insuficiência aórtica

Doenças que comprometem a estrutura do aparato valvar aórtico podem levar à disfunção da valva aórtica, permitindo que parte do volume sanguíneo ejetado retorne ao ventrículo esquerdo no período de relaxamento do coração, causando sobrecarga de volume e remodelamento do músculo cardíaco ao longo dos anos. Esse remodelamento é caracterizado pela hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo, ou seja, hipertrofia e dilatação.

Esse mecanismo adaptativo suporta anos de insuficiência aórtica, permitindo ao paciente viver assintomático e com boa qualidade de vida. Contudo, há limite. Em determinado momento, pode haver esgotamento dos mecanismos adaptativos e os sintomas aparecem, geralmente antes da perda de função ventricular.

• Dilatação idiopática da aorta: causa dilatação do anel valvar e falha na coaptação dos folhetos ao fechamento da valva aórtica, permitindo a regurgitação do sangue.
• ­Valva aórtica bicúspide: normalmente a valva aórtica é tricúspide, ou seja, apresenta 3 folhetos. Problema congênito pode originar uma valva aórtica bicúspide, ou seja com 2 folhetos. Essa alteração também predispõe à regurgitação do sangue ejetado.
• Calcificação da valva aórtica: também chamada de causa degenerativa. Idosos são mais suscetíveis. Ocorre degeneração e calcificação do aparato valvar aórtico, prejudicando a mobilidade dos folhetos, levando à regurgitação do sangue.
• ­Doença reumática: a febre reumática é uma doença inflamatória, mediada por fatores imunológicos ativados após infecção de garganta pela bactéria Estreptococos beta hemolítico do grupo A, que também acomete as valvas cardíacas. Ao atingir a valva aórtica, causa alterações morfológicas e funcionais progressivas que culminam na disfunção da valva e regurgitação do sangue para o ventrículo esquerdo.
• ­Hipertensão arterial sistêmica: o aumento da tensão na parede da aorta ascendente favorece o aneurisma da aorta proximal e, consequentemente, do anel valvar aórtico com falha na aproximação dos folhetos ao fechamento da valva aórtica, permitindo a regurgitação do sangue.
• ­Síndrome de Marfan: essa doença genética causa alteração do colágeno, substância responsável por garantir a estrutura do tecido da parede da aorta. A alteração do colágeno enfraquece a parede da aorta, predispondo à dilatação aneurismática da aorta, dilatação do anel valvar aórtico e falha na coaptação dos folhetos, permitindo a regurgitação do sangue.

­Outras causas menos frequentes incluem as lesões traumáticas, espondilite anquilosante, aortite sifilítica, artrite reumatoide, osteogênese imperfeita, síndrome de Ehlers­Danlos, síndrome de Reiter, estenose subaórtica e defeito do septo interventricular com prolapso da cúspide aórtica. Endocardite Infecciosa e Dissecção de Aorta são causas de insuficiência valvar aórtica aguda

A insuficiência aórtica crônica geralmente se desenvolve de maneira lenta e insidiosa, com uma morbidade muito baixa durante uma longa fase assintomática. Alguns pacientes com insuficiência aórtica crônica discreta permanecem assintomáticos por décadas e raramente necessitam de tratamento.

Mecanismos adaptativos caracterizados pela hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo, ou seja, hipertrofia e dilatação permite ao paciente viver assintomático e com boa qualidade de vida por muito tempo. O esgotamento desses mecanismos após longo período culmina no aparecimento de sintomas e esse momento é de grande importância na tomada de decisões terapêuticas.

• ­Falta de ar: o esgotamento dos mecanismos adaptativos imposta pela insuficiência aórtica crônica levará à insuficiência cardíaca congestiva por aumento das pressões dentro do ventrículo esquerdo. Nesse momento, os pulmões se tornam congestos, com mais sangue circulando e extravasando para o tecido pulmonar. A falta de ar piora aos esforços, ao deitar-­se e, em situações extremas, ao repouso.
• ­Dor no peito / angina: hipertrofia ventricular, aumento da tensão subendocárdica imposta pela sobrecarga de volume, redução da pressão de perfusão coronariana devido à redução da pressão diastólica, são fatores que predispõem à isquemia miocárdica. A manifestação clínica da isquemia miocárdica é dor no peito, angina.

Lembramos que há associação de doença arterial coronariana (obstrução das coronárias por placas de gordura ) com insuficiência aórtica crônica em idosos, favorecendo a dor no peito / angina.

O diagnóstico é feito através do exame físico. A ausculta de um sopro cardíaco com características específicas é o suficiente para a detecção da disfunção.

Diversas manifestações específicas do exame físico, somadas às informações clínicas extraídas da história do paciente complementam o diagnóstico o prognóstico e norteiam o tratamento. Embora os pilares mais importantes sejam sustentados pelos dados clínicos, exames complementares são fundamentais na avaliação do paciente. Eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, ressonância magnética, angiotomografia da aorta torácica, exames bioquímicos, cateterismo, entre outros, podem ser úteis na complementação diagnóstica caso a caso. Destaque para o ecocardiograma que traz informações muito importantes e é indispensável tanto na primeira consulta quanto no seguimento clínico.

O tratamento da insuficiência aórtica crônica é fundamentalmente clínico, controlando rigorosamente as comorbidades associadas e suas causas. Pacientes assintomáticos com insuficiência aórtica crônica importante e ausência de comprometimento funcional do coração podem ser acompanhados clinicamente e monitorizados bem de perto pelo cardiologista, pois os sintomas podem aparecer na evolução e as alterações adaptativas do coração são progressivas.

Por outro lado, pacientes que desenvolvem sintomas e/ou comprometimento funcional do coração devem ser contemplados para intervenção cirúrgica. É nesse momento que a relação médico-­paciente sólida faz a diferença. Pacientes assintomáticos com função ventricular normal, mas que possuem como causa da insuficiência aórtica a dilatação aneurismática da aorta proximal, se beneficiam da cirurgia.

Há medicamentos que são utilizados no tratamento da insuficiência aórtica crônica sintomática, principalmente como ponte para a cirurgia com o intuito de reduzir sintomas. No entanto não devem ser utilizados como terapia definitiva, exceto em pacientes que possuem contraindicação ao tratamento cirúrgico. 

Cuidar de pessoas, não de doenças, permite individualizar cada caso, respeitar a autonomia do paciente e seus familiares, para oferecer o melhor tratamento possível. A diferença no cuidado está na relação médico­-paciente.